INFERTILIDAD EN EL HOMBRE Y LA MUJER
Causas en la mujer
Algunas de las causas más frecuentes de esterilidad o infertilidad en la mujer se encuentran vinculadas con el control y regulación de los estímulos hormonales que desencadenan el desarrollo normal de la ovulación y las condiciones apropiadas para la migración del ovocito; son también importantes aquéllas relacionadas con las condiciones de desarrollo e implantación del cigoto (o célula-huevo, el óvulo ya fecundado por el espermatoziode) en la pared uterina.
Todos estos procesos, de gran complejidad fisiológica y bioquímica, se encuentran regulados hormonalmente por determinados sistemas endocrinos de los cuales son participes órganos tan importantes como la hipófisis o el hipotálamo.
Las causas más importantes de infertilidad y esterilidad son las siguientes:
- Falta de ovulación
Es responsable del 15-25% de los casos de esterilidad en la mujer y se produce por alteraciones hormonales en la hipófisis, las glándulas suprarrenales o el tiroides. En este caso no se produce la ovulación o ésta tiene lugar de modo irregular, todo ello motivado por una alteración hormonal.
Existen numerosas circunstancias que pueden contribuir a este trastorno, entre otros, una menopausia prematura, el síndrome de ovario poliquístico (con anovulación o bien con menor tasa de ovulación y con un exceso de actividad androgénica), la quimioterapia, ciertos tumores, infecciones, ejercicio físico inadecuado o dietas excesivas e hiperprolactinemia (producción excesiva de la hormona prolactina).
La falta de la ovulación o una ovulación irregular constituye la causa principal de esterilidad en la mujer; de hecho, cerca del 40 por ciento de las mujeres estériles están afectada por un problema ovulatorio. Existen varios tipos de patrones menstruales anormales que pueden indicar la existencia de una ovulación irregular. Estos incluyen:
- Amenorrea primaria: falta de un primer ciclo menstrual, no ha existido una primera menstruación
- Amenorrea secundaria: falta de menstruación después de la menstruación inicial
- Polimenorrea: más de un ciclo menstrual dentro de un período de 26 días
- Hipomenorrea: reducción importante en la duración y el volumen de las menstruaciones.
- Obstrucción de las trompas de Falopio
Representa un porcentaje importante de los casos de esterilidad. Al existir una obstrucción en las trompas no tiene lugar el encuentro del ovocito con el espermatozoide, por lo que es imposible la fecundación. Suele producirse por procesos inflamatorios, endometriosis, adherencias postcirugía, cirugía sobre las trompas.
Este mecanismo es también aplicable a los procesos de esterilidad planificada con el fin de no concebir, como sucede en el caso de la ligadura de trompas, procedimiento que evita que el ovulo tenga contacto con el esperma (y por lo tanto con el espermatozoide) del varón.
En la endometriosis la mucosa que reviste el útero (endometrio) se desarrolla fuera del útero, generalmente sobre otros integrantes del aparato reproductor femenino que se encuentran dentro de la pelvis o en la cavidad abdominal.
Cada mes, este tejido situado fuera de su lugar responde a los cambios hormonales del ciclo menstrual creciendo y desintegrándose, lo cual provoca sangrado interno que puede a la vez ser causa de que se genere tejido cicatrizante y de que se vea afectado el funcionamiento de los órganos reproductores.
Cualquier otra circunstancia, enfermedad o trastorno que afecte a los órganos pélvicos, como la enfermedad inflamatoria pélvica, enfermedades de transmisión sexual, embarazos anteriores que resultaron con implantanción ectópica (muchas veces estos llevan como consecuencia la atrofia de las trompas de Falopio) o anomalías congénitas, entre otros, pueden provocar esterilidad o infertilidad en la mujer.
- Alteraciones del moco cervical
Los espermatozoides llegan al óvulo a través del moco cervical que segrega el cuello uterino; su baja calidad, excesiva viscosidad o pequeña cantidad, provocados por procesos inflamatorios o alteraciones hormonales, se presenta como un obstáculo importante para que se produzca la fecundación. Se sabe que el moco cervical es uno de los inductores de la capacitación final del espermatozoide y se sabe que los trastornos del mismo suponen alrededor de un 10% de las causas de infertilidad.
Otra causa de esterilidad es el denominado "moco cervical hostil", tratándose de un moco excesivamente espeso que dificulta o impide que los espermatozoides lleguen a las trompas de Falopio y se produzca la fecundación. En un ciclo normal, el cuello del útero produce un moco acuoso justo antes de la ovulación que facilita el acceso de los espermatozoides al óvulo para que se produzca la fecundación.
- Alteraciones en el útero
El útero es el receptor del huevo fecundado (constituido por la fecundación del óvulo por parte del espermatozoide y denominado cigoto o célula-huevo). En el útero se pueden producir diferentes alteraciones, como por ejemplo: anomalías congénitas, adherencias, pólipos o miomas, los cuales dificultan o impiden el anidamiento del huevo fecundado en la matriz. A veces, la infertilidad en la mujer es el resultado de un útero anormal. Para que la concepción y el nacimiento tengan lugar, el útero debe estar capacitado para acoger al embrión y facilitar su implantación, alimentando al feto durante el embarazo.
El útero puede verse afectado por fibromas uterinos, paredes del endometrio inadecuadas, endometriosis o defectos de nacimiento. La infertilidad debida a causas femeninas (también denominada infertilidad por factor femenino) a menudo es tratable, pero requiere la atención de un médico especializado en fertilidad en la mujer.
Las alteraciones en el útero durante el inicio de la gestación, y más en concreto en el momento de la implantación del embrión, pueden ser causa de infertilidad produciéndose un aborto, sabiéndose hoy en día que ello se debe a factores hormonales como el exceso de niveles de estrógeno que modifican la pared del útero impidiendo con ello la implantación del embrión en el útero desprendiéndose el embrión por el cuello uterino y perdiéndose; muchos de estos casos no se identifican en la mujer debido a que puede verse como un ciclo menstrual común y corriente, con lo cual la mujer no es consciente del problema.
- Síndrome de ovario poliquístico
Uno de los casos más conocidos que inducen infertilidad en la mujer es el síndrome de ovario poliquístico, el cual es considerado uno de los trastornos ováricos y de las causas más comunes de la infertilidad motivada por un factor femenino. Este síndrome afecta entre un 5 y un 10 por ciento de las mujeres en edad fértil.
Un diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico significa que los ovarios de la paciente están cubiertos con múltiples quistes (pequeños sacos no cancerosos, llenos de líquido). Los ovarios cubiertos de quistes no producen una cantidad suficiente de las hormonas necesarias para la maduración de los óvulos y el resultado es la falta de ovulación o una ovulación irregular. Es una de las causas principales del desarrollo anormal de la ovulación que ya se mencionó con anterioridad. Se sabe también que uno de los efectos que causa este síndrome es el exceso de secreción de hormonas masculinas (andrógenos).
La infertilidad en la mujer no es el único síntoma del síndrome de ovario poliquístico. Otros signos del trastorno incluyen:
- Ovulación irregular o amenorrea
- Hirsutismo
- Acné y seborrea
- Obesidad
- Alopecia de patrón masculino
- Nivel de colesterol y presión sanguínea elevados; diabetes mellitus tipo II
- Dolor pélvico frecuente
El tratamiento del síndrome de ovario poliquístico (SOPQ) depende en gran medida de las características de cada paciente. Si la mujer desea simplemente tratar los síntomas del SOPQ, tales como el crecimiento de vello, la pérdida del cabello o la menstruación u ovulación irregular, la utilización de píldoras anticonceptivas puede ser de gran utilidad, siempre bajo supervisión por parte del especialista, debido a sus efectos sobre la ovulación.
Si la paciente desea tratar la infertilidad motivada por un factor femenino se pueden administran hormonas y medicamentos que aumenten la fertilidad estimulando la ovulación. Si bien la cirugía es una opción, no se recomienda a menos que se hayan explorado todos los otros tratamientos. La punción ovárica puede llevar al desarrollo de tejido cicatrizal originando lesiones a nivel pélvico.
- Alteraciones psicológicas
Las trastornos psicológicos en la mujer pueden alterar los mecanismos fisiológicos de su organismo interfiriendo entre otros con su capacidad de segregar determinadas hormonas, afectando en última instancia a su capacidad reproductora. Determinadas alteraciones a nivel hormonal pueden dar lugar a cambios de carácter funcional y morfológico en la mujer interfiriendo de modo grave en el adecuado desarrollo del ciclo menstrual y de la ovulación.
Hoy sabemos que el factor psicológico es esencial para el normal funcionamiento del ciclo ovárico. Situaciones de estrés, angustia o depresión pueden producir alteraciones hormonales que dificultan el embarazo.
Por último, es fundamental hablar de la llamada infertilidad de causa no conocida, que representa alrededor del 15% de todos los casos. No significa que no exista una causa, sino que con los medios actuales a nuestro alcance, no sabemos diagnosticarla.
Según esto se puede dar el caso que mientras una pareja está sometiéndose a un tratamiento contra la esterilidad, uno o los dos miembros pueden experimentar frustración, estrés emocional, sensación de impotencia y sentimiento de culpa. Al sentirse aislados e incapaces de comunicarse, se enfadan o manifiestan resentimiento contra su pareja, familia, amigos o su médico.
En el trascurso del tratamiento, la pareja puede ir moviéndose entre la esperanza y la desesperación. El estrés emocional puede provocar llanto, fatiga, ansiedad, alteraciones en el sueño o el apetito e incapacidad para concentrarse. Además, la carga económica y la cantidad de tiempo que hay que dedicar al diagnóstico y al tratamiento son un factor estresante adicional.
Todos estos problemas pueden atenuarse si ambos miembros de la pareja se involucran en el tratamiento y reciben información acerca de su proceso, independientemente de a cuál de ellos se le haya diagnosticado el problema.
También es de gran ayuda contar con información acerca de cuándo finaliza el tratamiento, cuándo se debe buscar una segunda opinión y cuándo hay que considerar la posibilidad de adopción.
El asesoramiento y el apoyo psicológico son muy importantes. En algunos países existen grupos de apoyo para parejas infértiles.
Causas en el hombre
- Infecciones en los órganos sexuales, como enfermedades venéreas, prostatitis o paperas
- Una lesión en los testículos, como un accidente, una cirugía o un tratamiento con radiación para el cáncer
- Problemas en el pene como el hipospadias. El hipospadias es una malformación que consiste en una abertura en alguna parte cercana al orificio terminal del pene
- Temperatura muy elevada en los testículos, como testículos sin descender o vivir en un clima cálido. El uso de interiores (calzoncillos) muy apretados que sostienen los testículos muy pegados al cuerpo, también puede elevar la temperatura de los testículos
- El exceso de alcohol, fumar demasiado o el estrés. El abuso de drogas puede empeorar los problemas de infertilidad
- El desconocimiento sobre el ciclo ovulatorio de la mujer: muchas parejas desconocen el ciclo menstrual femenino, y que el período alrededor de la ovulación es el mejor momento para que tenga lugar la fertilización del óvulo. Existen diversos métodos para que la pareja sepa el día en que va a tener lugar la ovulación (control de la temperatura basal de la mujer, control mediante kits comerciales de los niveles de la hormona LH en la orina de la mujer, etc.). Hay que tener en cuenta, sin embargo, que el semen eyaculado permanece activo en el moco vaginal de la mujer durante aproximadamente 48 horas, por lo que la eyaculación y la ovulación no tienen porqué ocurrir simultáneamente
- Algunos medicamentos para ciertas enfermedades, como la diabetes, pueden causar eyaculación retrógrada. Esto es cuando, en la eyaculación, el semen se devuelve a la vejiga en lugar de salir a través del pene
- Trastornos en la eyaculación: en muchas parejas la infertilidad se debe a unas relaciones sexuales demasiado infrecuentes; existe una creencia equivocada que sugiere que las reservas de semen se agotan tras cada eyaculación y que, por lo tanto, se deben tener períodos de abstinencia prolongados. Se ha visto, por el contrario, que hay un número alto de espermatozoides en eyaculaciones sucesivas, por lo que la eyaculación debe ser frecuente en el período entorno a la ovulación (o período periovulatorio), es decir, hacia la mitad del ciclo menstrual de la mujer
- Los trastornos de la eyaculación como la eyaculación precoz no son infrecuentes, y pueden ser una causa importante de infertilidad al impedir una correcta deposición del semen dentro de la vagina. Su tratamiento va a consistir en una terapia psicosexual, combinada a veces con un tratamiento médico
- La eyaculación retrógrada consiste en una emisión retrógrada del semen hacia la vejiga, durante la eyaculación, a causa de un cierre deficiente del cuello de la vejiga; este cierre defectuoso del cuello vesical puede ser consecuencia de una diabetes mal controlada, del consumo de determinados fármacos, de la cirugía del cáncer de testículo o del adenoma de próstata, o puede ser de causa desconocida. Se puede intentar un tratamiento con fármacos que aumentan el tono del cuello vesical, que son efectivos en el 30% de los pacientes. Si el tratamiento médico falla, se pueden usar espermatozoides obtenidos de la vejiga mediante técnicas de reproducción asistida
- La ausencia de eyaculación (aneyaculación) ocurre en los pacientes con lesión medular; puede aparecer también en pacientes con una diabetes mal controlada y de años de evolución, puede ser consecuencia de la cirugía de la región genital y retroperitoneal, o puede ser consecuencia del consumo de determinados fármacos antidepresivos, antipsicóticos y antihipertensivos
- Tóxicos testiculares: existen numerosas medicaciones que pueden tener un efecto tóxico para la producción de espermatozoides o espermatogénesis (Bloqueantes de los canales del calcio, Cimetidina, Á cido Valproico, Sulfasalazina, Ciclosporina, Espironolactona, Colchicina, Nitrofurantoina, Alopurinol, y determinados quimioterápicos); será necesario suspender o cambiar estas medicaciones por otras no tóxicas en los pacientes con infertilidad. Ciertos hábitos tóxicos como el consumo de marihuana, el alcoholismo crónico, el consumo de cocaína e incluso de tabaco se ha demostrado que tienen un efecto perjudicial en la fertilidad, produciendo una disminución en el número de espermatozoides en el semen eyaculado o alteraciones en la morfología de estos espermatozoides. El uso de esteroides androgénicos o anabolizantes suprime la producción de testosterona en el testículo, lo que da como resultado una disminución en el número de espermatozoides, que puede ser parcial (oligospermia) o total (azoospermia)
- La exposición profesional a determinadas substancias como el plomo, el cadmio o el manganeso, se ha asociado también a infertilidad
- Trastornos hormonales: la infertilidad masculina muchas veces se debe a alteraciones hormonales presentes en diversas enfermedades del sistema endocrino, tales como: el Síndrome de Kallman (que cursa con un hipogonadismo hipogonadotrófico), la producción excesiva de prolactina (hiperprolactinemia), el déficit aislado de testosterona, el hipotiroidismo, la hiperplasia adrenal congénita, etc.
- Anomalías genéticas: aproximadamente el 6% de los hombres infértiles presenta una alteración en sus cromosomas, tales como el Síndrome de Klinefelter, el Síndrome XYY o el Síndrome de Noonan. Este porcentaje aumenta al 21% en el caso de pacientes con azoospermia
- Infecciones del tracto genital: la infección representa una causa aislada de anomalía del semen en un 1'6% de las parejas infértiles; la atrofia testicular tras una epidídimo-orquitis, la obstrucción del epidídimo tras una epididimitis, o una prostatitis, pueden ser motivo de infertilidad en el varón. El tratamiento de estos procesos será antibiótico
- Infertilidad de origen inmunológico: el esperma es capaz de inducir la síntesis de autoanticuerpos; éstos se encuentran en el 3-12% de los varones que se someten a estudio por infertilidad. La vasectomía, las infecciones del tracto genital, la torsión testicular o los traumatismos testiculares pueden ser causa de reacción inmune contra los espermatozoides. El tratamiento consiste en el empleo de corticoides sistémicos, con un gran número de efectos secundarios, por lo que en estos casos se tiende a usar métodos de reproducción asistida
- Criptorquidia: consiste en la presencia de uno o los dos testículos a nivel abdominal, al no haber descendido, durante la infancia, de forma adecuada al escroto; aproximadamente el 0,8% de los varones adultos presenta criptorquidia, de los cuales dos tercios es unilateral y un tercio bilateral. En estos pacientes es frecuente encontrar un menor número de espermatozoides en el eyaculado
- Varicocele: consiste en una dilatación venosa (o varices) de las venas del testículo, y está presente en el 30% de los varones con infertilidad; aproximadamente el 90% de los varicoceles son del testículo izquierdo. Entre otros factores, el varicocele produce la infertilidad al aumentar la temperatura a nivel del escroto. Su tratamiento es quirúrgico
- Procesos febriles: la producción de espermatozoides es muy sensible a los aumentos de temperatura a nivel testicular, por lo que es frecuente ver una disminución en la movilidad de los espermatozoides o la presencia de espermatozoides con alteraciones estructurales secundariamente a un proceso febril, pudiendo éstas persistir meses después de haber padecido dicho proceso
- Infertilidad idiopática o de origen desconocido: hasta en un 40% de los paciente infértiles no se encuentra la causa de dicha infertilidad. En estos casos hablamos de infertilidad masculina idiopática.
